7 - BIBLIOGRAFIA

Toda a informação teve por base os sites nacionais e internacionais citados no ponto 5 "Sites nacionais e internacionais", alusivos à "Diabetes" e "pé diabético". Estes sites são espaços que detém informação científica e portanto, credibilizada.

6 - SINTESE E REFLEXÃO FINAL

Mais de 120 milhões de pessoas no mundo são portadoras de diabetes mellitus e muitos destes indivíduos têm úlcera no pé, que podem levar a uma amputação de membro inferior, o que acarreta prejuízos para o paciente e sistema de saúde. O risco de amputação nos diabéticos é de cerca de 15 vezes maior do que entre indivíduos não diabéticos.
A abordagem do pé diabético constitui um grande desafio em todo o mundo, especialmente nos países mais pobres, que enfrentam inúmeras dificuldades - desde a falta de conhecimentos sobre o assunto até à falta de priorização de recursos. Contudo é possível atingir bons resultados em saúde nesta área se houver uma assistência adequada e uma atenção cuidada. É preciso definir metas em saúde no sentido de baixar o número de amputações nos indivíduos diabéticos. A responsabilidade pelo cuidado "ao pé" do diabético recai sobre todos os que estão directa ou indirectamente ligados à assistência do doente diabético, nomeadamente os profissionais de saúde, organizações governamentais e não-governamentais. É importante que, enquanto profissionais de saúde, saibamos discutir/ reflectir, delinear e encontrar novas formas de ajudar o doente diabético, que ao longo da sua vida se confronta com a possibilidade de ocorrência de variados problemas de saúde derivados da doença original: a diabetes.

5 - SITES NACIONAIS E INTERNACIONAIS

Nacionais:

http://www.dgs.pt (Direcção Geral de saúde)
http://apdp.ptstrong> (Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal)
http://spdpstrong> (Sociedade Portuguesa de Diabetologia)
http://www.spedm.org (Sociedade Portuguesa Endocrinologia Diabetes e Metabolismo)


Internacionais:
http://www.idf.org/ (International Diabetes Federation)
http://www.iwgdf.org/ (International Working Group on the Diabetic Foot)
http://www.diabetes.org/ (American Diabetes Association)
http://www.diabetes.org.uk/ (Diabetes UK)
http://www.diabetes.ca/
http:// idsociety.org (Infectious Diseases Society of America)
http://www.aircast.com (Aircast)
http://www.desg.org/
http://www.diabeteseducator.org/ (American Association of Diabetes Educators)
http://www.feaed.org/(Fedéracion Española de Asociaciones de Educadores en diabetes)

4- TRATAMENTO DA ÚLCERA DO PÉ

Para proceder ao tratamento de uma úlcera do pé é essencial que existam critérios padronizados para avaliar as feridas e, assim, melhor orientar o seu tratamento. Assim e mais uma vez seguindo o Consenso Internacional sobre o Pé Diabético (1999:10) devem ser consideradas as seguintes questões:
"
1) Causa da úlcera

A causa mais frequente das úlceras são os sapatos mal adaptados, mesmo em doentes com úlceras isquémicas "puras". Consequentemente, os sapatos devem ser cuidadosamente examinados em todos os doentes.

2) Tipo de úlcera

A maioria das úlceras pode ser classificada como neuropática, isquémica ou neuroisquémica. Esta classificação permite orientar a terapêutica adicional.(...)

3) Localização e profundidade

As úlceras ocorrem mais frequentemente na região plantar, nas zonas subjacentes a deformações ósseas. As úlceras isquémicas e as neuroisquémicas são mais frequentes nas extremidades dos dedos ou nos bordos laterais do pé.
Pode ser difícil determinar a profundidade de uma úlcera devido à cobertura por calosidades ou necrose. Por esta razão, deve proceder-se, logo que possível, ao desbridamento das úlceras neuropáticas que apresentem calosidades e necrose. Este desbridamento não deve ser efectuado em úlceras isquémicas ou neuroisquémicas sem sinais de infecção. Nas úlceras neuropáticas, o desbridamento pode ser geralmente efectuado sem anestesia (geral).

4) Sinais de infecção

A infecção num pé diabético representa uma ameaça directa ao membro implicado, devendo ser tratada imediatamente e de forma agressiva.(...)
Deve-se determinar o risco de osteomielite. Se é possível antes do desbridamento inicial, introduzir uma sonda até ao osso, existe um forte risco de osteomielite.(...) "

PRINCÍPIOS PARA O TRATAMENTO

Existem alguns princípios comuns para o tratamento das úlceras. Segundo BARNETT (1994:32) o método de tratamento das úlceras deve respeitar:
"
- Elevação (...) para facilitar a drenagem.
- Antibióticos (...) intravenosos, seguidos de tratamento oral.
- Controlo da diabetes (...) administração de insulina pelo menos duas vezes ao dia.
- Pensos – Devem aplicar-se produtos de limpeza e pensos adequados. "

O Consenso Internacional sobre o Pé Diabético (1999:12) acrescenta outros princípios além destes:

- Alívio da pressão
(...) Muletas, calçado temporário, palmilhas moldadas individualmente.
- Melhoria da irrigação sanguínea
(...)revascularização arterial (...) tratar tabagismo, hipertensão e dislipidemia.
- Cuidados locais da ferida
- Desbridamento frequente da ferida, inspecção frequente, pensos absorventes, não adesivos, não oclusivos, oxigenoterapia hiperbárica(...)
- Educação dos doentes e familiares
- Deve ser dada informação sobre os cuidados apropriados que o doente deve prestar a si próprio e como reconhecer e comunicar o agravamento de sintomas(...)
- Determinação da causa e prevenção da recorrência
- Determinar a causa(...), evitar as úlceras no pé contralateral (...) "

3 - PREVENÇÃO DO PÉ DIABÉTICO

É necessário ter presentes alguns aspectos na prevenção da incidência das úlceras do pé, bem como das amputações dos membros inferiores nos doentes diabéticos. O primeiro, e talvez principal, é um controle metabólico eficaz, na tentativa de manter o doente com valores de glicemia tão normais quanto possível. Este procedimento segundo CULLETON (2000:7) 2(...) pode ajudar a reduzir o aparecimento de neuropatia sensitiva e a manter a função imunológica nos doentes com diabetes."
Segundo o DOSSIER DIABETES (1998:cap. 8) Publicado pela Direcção Geral de Saúde "a prevenção passa pela educação contínua dos doentes e dos profissionais de saúde no que respeita a:

• Observação frequente dos pés
• Conselhos práticos de higiene
• Conhecimento dos agentes agressores
• Uso de palmilhas e calçado específico
• Remoção de calosidades "

O Consenso Internacional sobre o Pé Diabético preparado pelo GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE O PÉ DIABÉTICO (1999:5) preconiza cinco "princípios no tratamento do pé diabético". Estes princípios, que eu considero como preventivos e não de tratamento, serão desenvolvidos seguidamente. São eles:

"1. Inspecção e exame frequentes do pé em situação de risco;
2. Identificação do pé em situação de risco;
3.Educação do doente, dos familiares e dos prestadores de cuidados de saúde;
4.Utilização de calçado apropriado;
5. Tratamento da patologia não ulcerada."

É evidente que para ser feita uma abordagem nestes moldes, devem ser avaliados, em primeiro lugar, os factores de risco. CASAS (1998:17) estabelece um quadro de factores de risco que me parece ser adequado:

1) História prévia de feridas ou úlceras nos pés;
2) Presença de dores isquémicas ou de sintomas de neuropatias;
3) Exame positivo de sinais de pé neuropático;
4) Exame positivo de sinais de isquémia;
5) Presença de retinopatia e de nefropatia diabética;
6) Doente rebelde. Ambiente social inadequado;
7) Idade avançada ou duração prolongada de diabetes.

A inspecção e exame do pé em situação de risco deve ser efectuada com base no grau de risco detectado, devendo ser feito pelo menos uma vez por ano. Se o risco for muito elevado deverá ter uma periodicidade mensal. Este exame deve ser feito sistematicamente observando a face anterior do pé, os dedos, os espaços interdigitais, a planta do pé, o calcanhar e região maleolar. Neste exame devem ser observados, segundo ASSAL (1994:344), os seguintes aspectos:

Tegumentos
o Avaliar a cor e temperatura. Esta pode ser avaliada com o dorso da mão, avaliando cada um dos dedos em caso de insuficiência vascular.
o Edema. Qual a sua origem? (...)
o Zonas de hiperqueratose. Calos, "olho de perdiz", dedos em martelo, hiperqueratose do calcanhar.(...)
o Fissuras nas zonas de hiperqueratose. A procura destas fissuras é importante pois numerosas infecções surgem na profundidade desta última;
o Cicatrizes.
o Zonas de necrose. Normalmente muito distais e pequenas no diabético;
o Micoses. A procurar principalmente nos espaços interdigitais e dedos ao nível plantar.
Faneras
o Pêlos. Escassos ou inexistentes;
o Unhas: Unhas encravadas, hiperoniquia, micose ungueal.

Tecido celular subcutâneo
o Dorso do pé. Procurar atrofia dos músculos interósseos;
o Planta do pé. Mal perfurante;
o Polpa dos dedos. Hiperqueratose e mal perfurante secundário a um dedo em martelo, por exemplo.
o Calcanhar. Zona de necrose de decúbito.

Ossos
o Palpação do alinhamento ósseo. Procurar deformações (dedo em martelo, hallux valgus, osteoneuropatia). "

A perda de sensibilidade devida a polineuropatia diabética pode ser avaliada através de alguma técnicas muito úteis e recomendadas no Consenso Internacional sobre o Pé Diabético pelo GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE O PÉ DIABÈTICO (1999:6). São elas:

Percepção da pressão
Monofilamentos de Semmes-Weinstein
Percepção da vibração
Diapasão de 128 Hz
Discriminação
Picada de alfinete (dorso do pé, sem perfurar a pele)
Sensação táctil
Algodão (dorso do pé)
Reflexos
Reflexos aquilianos

Para conseguirmos fazer uma identificação do pé em situação de risco é fundamental atribuir uma categoria ou grau de risco a cada doente. Esse grau de risco servirá de orientação para a observação e tratamento seguinte. O Grupo de Trabalho Internacional sobre o Pé Diabético (1999:6) estabeleceu no seu Consenso três categorias na progressão do pé em situação de risco, que eu irei identificar por graus. O grau é tanto mais elevado quanto mais elevado é o risco.

Grau I : Ausência de neuropatia sensitiva.
Grau II : Neuropatia sensitiva.
Grau III: Neuropatia sensitiva e/ou deformações dos pés ou proeminências ósseas e/ou sinais de isquémia periférica e/ou úlcera anterior ou amputação.

A educação do doente, da família e dos prestadores de cuidados de saúde desempenha um papel primordial na prevenção. Deve ter como objectivo a motivação dos doentes para aumentar as suas aptidões. Para isso, é fundamental que seja concebida de uma forma estruturada e organizada. Muitas vezes, o que se faz é apenas dar informação e não formação/educação, tanto a doentes como aos profissionais de saúde.
A utilização de calçado apropriado é uma das questões que pode causar mais polémica. Com efeito, o calçado inadequado é uma das causas principais de ulceração. No entanto, a maioria dos doentes que necessitam deste tipo de calçado são idosos que vivem com uma reforma muito pequena e que, por isso, têm pouca disponibilidade económica para investir num calçado adequado aos seus pés. Os doentes que não apresentam perda de sensibilidade protectora, podem escolher por si mesmos, o calçado nas sapatarias. Nos doentes de risco mais elevado é muito importante na prevenção, a utilização de calçado adaptado às alterações biomecânicas e às deformações dos pés.

O tratamento da patologia não ulcerativa é fundamental nos doentes de elevado risco. As patologias associadas às calosidades, unhas e pele devem ser tratadas regularmente. Este tratamento deve ser efectuado por uma especialista com formação em cuidados aos pés. As situações de deformações ósseas devem ter um tratamento não cirúrgico, devendo ser utilizadas, prioritariamente ortóteses.

- Vídeo "diabetic fot care"

http://www.youtube.com/watch?v=Z0k0ZIdKJoA

- Foot ulcers in the diabetic patient, prevention and treatment

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pmcentrez&artid=1994045

- Prevalence of risk factors for diabetic foot complications

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pmcentrez&artid=2174471

- Effect of Footwear and Orthotic Devices on Stress Reduction and Soft Tissue Strain of the Neuropathic Foot

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pmcentrez&artid=1847616

- International Consensus on the Diabetic Foot

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pmcentrez&artid=1118521

2.1.1 - Distinção entre pé neuropático e Pé Neuroisquémico

As lesões do Pé Neuropático curam, na maior parte dos casos, quando submetidas a um tratamento adequado. O prognóstico do Pé Neuroisquémico depende do restabelecimento da circulação sanguínea.

A distinção principal destes dois tipos de Pé está na presença, ou ausência, de pulsos periféricos.

Por esta razão, na prática clínica, os parâmetros diagnósticos decisivos
são os vasculares, enquanto os neurológicos apenas são confirmativos.

2.1 - PÉ DIABÉTICO: pé neuropático e pé neuroisquémico

"As lesões do Pé Diabético surgem da insensibilidade provocada pela neuropatia
sensitivomotora e/ou da isquémia provocada pela aterosclerose das artérias do
membro inferior.

http:// www.dgs.pt

Fisiologia da ulceração

Apontamentos do professor Rui Oliveira

Pós Graduação de Feridas e Viabilidade Tecidular 2007/ 2008 (Setúbal)

• As causas mais importantes das úlceras no pé diabético são a neuropatia (sensitiva, motora e autonómica) e a doença vascular periférica


• Para além das úlceras puramente neuropáticas e puramente isquémicas, existe um grupo misto de úlceras neuroisquémicas.


• As úlecras do pé diabético normalmente resultam de uma combinação de factores como o aumento do stress biomecânico, alteração da perfusão da pele, perda da sensibilidade protectora e trauma externo.


• O trauma relacionado com o sapato é o evento mais frequente na precipitação de uma úlcera.

NEUROPATIA DIABÉTICA

"Presença de sintomas e/ ou sinais de disfunção do nervo periférico em pessoas com diabetes, depois de excluidas outras causas."

• Cerca de 50% das pessoas com diabetes tipo 2 têm neuropatia significativa e pés de risco


• Neuropatia sensitiva, motora e simpática periférica são grandes factores de risco para úlceras do pé diabético


• A neuropatia não pode ser diagnosticada apenas com a história clínica, mas cm um exame neurológico cuidadoso dos pés.


• Pessoas com pés de alt risco para ulcerações futuras podem ser identifivadas com simples testes de diagnóstico (monofilamento de 10g.)

Pé Neuropático

Características:

• Deformado


• Ingurgitamento das veias do dorso;


• Pele seca, com calosidades nos pontos de pressão;


• Quente;


• Rosado.

Neuropatia sensitiva

Diminuição da sensibilidade:

• táctil;


• Dolorosa;


• térmica;


• Proprioceptiva;


• Diminuição da percepção da vibração;


• Diminuição da percepção da pressão.

Neuropatia motora

• Atrofia dos músculos interósseos, com retracção de tendões que levam a deformações;


• Perda do tecido adiposo e deslocamento da almofada plantar, na zona das cabeças metatarsianas;


• pé pendente


• aumento do arco do pé;


• Dedos em garra ou martelo;


• hallux vagus

Neuropatia autonómica

"perda da constrição das artérias e arteríolas", provocando:

• vasodilatação
• formação de shunts arteriovenosos
• aumento do fluxo sanguíneo
• circulação de alta velocidade;
• enfraquecimento do osso
• neuro-osteoartropatia de Charcot
• diminuiçãoda actividade das glândulas sudoríparas

- pele desidratada

- fissuras

- diminuição da transpiração

Sintomas comuns de dor neuropática

• sensação dolorosa/ queimadura
• Dor (surda/ pulsátil)
• Dor lancinante
• dor paroxística
• alodinia
• hiperalgesia

Neuro-osteoartropatia de Charcot

"Destruição não infecciosa do osso e da articulação associada à neuropatia, na fase aguda associada a sinais de inflamação"

Atinge habitualmente as articulações do médio tarso resultando na queda da arcada plantar (arco longitudinal médio do pé), levando à deformação de "pé invertido".

DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA

"Doença vascular obstrutiva aterosclerótica com sintomas clínicos, sinais ou anormalidades na avaliação vascular não invasiva, indicando circulação interrompida ou alterada em uma ou mais extremidades" - origina o pé isquémico.

Pé isquémico

• Pulsos diminuidos ou ausentes;
• Se elevarmos o pé, este fica pálido, se o colocarmos pendente fica rapidamente avermelhado;
• pele fina e brilhante;
• Sempre frio;
• Aumento do tempo de enchimento capilar;

N.B.: Devido à neuropatia, o pé com isquémia pode estar quente e com cor aparentemente normal.

Avaliação vascular:

1 - Pulsos ausentes

2 - Indice pressão tornozelo/ braço inferior a 0,9

É o método de diagnóstico mais utilizado para quantificar a doença vascular periférica. Os valores podem, contudo ser falseados no caso de existir calcificação das artérias.

0,9 - 1,2 - risco pequeno de ferida vascular no pé

0,6 - 0,9 - Doença vascuar definitiva - risco moderado a elevado de ferida vascular dependendo da presença de outros factores de risco

inferior a 0,6 - doença vascular severa - risco muito elevado de ferida vascular no pé

3 - úlcera que não melhora apesar do tratamento instituido

Sites de interesse:

- The diabetic foot

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pmcentrez&artid=1125886

- Prevalence of risk factors for diabetic foot complications

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pmcentrez&artid=2174471&rendertype=abstract

- Potential risk factors for diabetic neuropathy: a case control study

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pmcentrez&artid=1343576