É necessário ter presentes alguns aspectos na prevenção da incidência das úlceras do pé, bem como das amputações dos membros inferiores nos doentes diabéticos. O primeiro, e talvez principal, é um controle metabólico eficaz, na tentativa de manter o doente com valores de glicemia tão normais quanto possível. Este procedimento segundo CULLETON (2000:7) 2(...) pode ajudar a reduzir o aparecimento de neuropatia sensitiva e a manter a função imunológica nos doentes com diabetes."
Segundo o DOSSIER DIABETES (1998:cap. 8) Publicado pela Direcção Geral de Saúde "a prevenção passa pela educação contínua dos doentes e dos profissionais de saúde no que respeita a:
• Observação frequente dos pés
• Conselhos práticos de higiene
• Conhecimento dos agentes agressores
• Uso de palmilhas e calçado específico
• Remoção de calosidades "
O Consenso Internacional sobre o Pé Diabético preparado pelo GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE O PÉ DIABÉTICO (1999:5) preconiza cinco "princípios no tratamento do pé diabético". Estes princípios, que eu considero como preventivos e não de tratamento, serão desenvolvidos seguidamente. São eles:
"1. Inspecção e exame frequentes do pé em situação de risco;
2. Identificação do pé em situação de risco;
3.Educação do doente, dos familiares e dos prestadores de cuidados de saúde;
4.Utilização de calçado apropriado;
5. Tratamento da patologia não ulcerada."
É evidente que para ser feita uma abordagem nestes moldes, devem ser avaliados, em primeiro lugar, os factores de risco. CASAS (1998:17) estabelece um quadro de factores de risco que me parece ser adequado:
1) História prévia de feridas ou úlceras nos pés;
2) Presença de dores isquémicas ou de sintomas de neuropatias;
3) Exame positivo de sinais de pé neuropático;
4) Exame positivo de sinais de isquémia;
5) Presença de retinopatia e de nefropatia diabética;
6) Doente rebelde. Ambiente social inadequado;
7) Idade avançada ou duração prolongada de diabetes.
A inspecção e exame do pé em situação de risco deve ser efectuada com base no grau de risco detectado, devendo ser feito pelo menos uma vez por ano. Se o risco for muito elevado deverá ter uma periodicidade mensal. Este exame deve ser feito sistematicamente observando a face anterior do pé, os dedos, os espaços interdigitais, a planta do pé, o calcanhar e região maleolar. Neste exame devem ser observados, segundo ASSAL (1994:344), os seguintes aspectos:
Tegumentos
o Avaliar a cor e temperatura. Esta pode ser avaliada com o dorso da mão, avaliando cada um dos dedos em caso de insuficiência vascular.
o Edema. Qual a sua origem? (...)
o Zonas de hiperqueratose. Calos, "olho de perdiz", dedos em martelo, hiperqueratose do calcanhar.(...)
o Fissuras nas zonas de hiperqueratose. A procura destas fissuras é importante pois numerosas infecções surgem na profundidade desta última;
o Cicatrizes.
o Zonas de necrose. Normalmente muito distais e pequenas no diabético;
o Micoses. A procurar principalmente nos espaços interdigitais e dedos ao nível plantar.
Faneras
o Pêlos. Escassos ou inexistentes;
o Unhas: Unhas encravadas, hiperoniquia, micose ungueal.
Tecido celular subcutâneo
o Dorso do pé. Procurar atrofia dos músculos interósseos;
o Planta do pé. Mal perfurante;
o Polpa dos dedos. Hiperqueratose e mal perfurante secundário a um dedo em martelo, por exemplo.
o Calcanhar. Zona de necrose de decúbito.
Ossos
o Palpação do alinhamento ósseo. Procurar deformações (dedo em martelo, hallux valgus, osteoneuropatia). "
A perda de sensibilidade devida a polineuropatia diabética pode ser avaliada através de alguma técnicas muito úteis e recomendadas no Consenso Internacional sobre o Pé Diabético pelo GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE O PÉ DIABÈTICO (1999:6). São elas:
Percepção da pressão
Monofilamentos de Semmes-Weinstein
Percepção da vibração
Diapasão de 128 Hz
Discriminação
Picada de alfinete (dorso do pé, sem perfurar a pele)
Sensação táctil
Algodão (dorso do pé)
Reflexos
Reflexos aquilianos
Para conseguirmos fazer uma identificação do pé em situação de risco é fundamental atribuir uma categoria ou grau de risco a cada doente. Esse grau de risco servirá de orientação para a observação e tratamento seguinte. O Grupo de Trabalho Internacional sobre o Pé Diabético (1999:6) estabeleceu no seu Consenso três categorias na progressão do pé em situação de risco, que eu irei identificar por graus. O grau é tanto mais elevado quanto mais elevado é o risco.
Grau I : Ausência de neuropatia sensitiva.
Grau II : Neuropatia sensitiva.
Grau III: Neuropatia sensitiva e/ou deformações dos pés ou proeminências ósseas e/ou sinais de isquémia periférica e/ou úlcera anterior ou amputação.
A educação do doente, da família e dos prestadores de cuidados de saúde desempenha um papel primordial na prevenção. Deve ter como objectivo a motivação dos doentes para aumentar as suas aptidões. Para isso, é fundamental que seja concebida de uma forma estruturada e organizada. Muitas vezes, o que se faz é apenas dar informação e não formação/educação, tanto a doentes como aos profissionais de saúde.
A utilização de calçado apropriado é uma das questões que pode causar mais polémica. Com efeito, o calçado inadequado é uma das causas principais de ulceração. No entanto, a maioria dos doentes que necessitam deste tipo de calçado são idosos que vivem com uma reforma muito pequena e que, por isso, têm pouca disponibilidade económica para investir num calçado adequado aos seus pés. Os doentes que não apresentam perda de sensibilidade protectora, podem escolher por si mesmos, o calçado nas sapatarias. Nos doentes de risco mais elevado é muito importante na prevenção, a utilização de calçado adaptado às alterações biomecânicas e às deformações dos pés.
O tratamento da patologia não ulcerativa é fundamental nos doentes de elevado risco. As patologias associadas às calosidades, unhas e pele devem ser tratadas regularmente. Este tratamento deve ser efectuado por uma especialista com formação em cuidados aos pés. As situações de deformações ósseas devem ter um tratamento não cirúrgico, devendo ser utilizadas, prioritariamente ortóteses.
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