Circular Normativa nº 8/DGCG de 24/04/2001
- Estima-se que cerca de 15% da população diabética tenha condições favoráveis ao
aparecimento de lesões nos pés, nomeadamente pela presença de neuropatia
sensitivo-motora e de doença vascular aterosclerótica.
- O Pé Diabético é uma das complicações mais graves da Diabetes Mellitus, sendo o
principal motivo de ocupação de camas hospitalares pelos diabéticos e o responsável
por 40 a 60% de todas as amputações efectuadas por causas não traumáticas.
Estima-se, ainda, que, em Portugal, possam ocorrer anualmente cerca de 1200
amputações não traumáticas dos membros inferiores
"A etiopatogenia do pé diabético está dependente de vários factores precipitantes e predisponentes:
- duração da doença
- história de tabagismo
- mau controlo metabólico
- presença de alterações neuropáticas (calosidades) e/ou
- Alterações isquémicas
Como factores precipitantes ou facilitadores podemos encontrar:
- rigidez articular
- traumatismos físicos, térmicos ou químicos
Como forma de sistematizar as características que influenciam o aparecimento, curso e tratamento da doença do pé diabético, irei abordar os seguintes aspectos:
1) Vasculopatias
1.1) Macroangiopatia
1.2) Microangiopatia
2) Neuropatia
3) Alterações imunológicas e infecção"
1– Vasculopatias
Quando se avalia a circulação arterial dos membros inferiores devemos ter em conta a existência de:
- Claudicação intermitente (anóxia muscular)
- Dor em repouso
- Défice de pulsos
- Lesões tróficas cutâneas
- Infecção
As vasculopatias podem ser divididas, quanto ao nível do seu envolvimento, em macroangiopatias e microangiopatias.
1.1) Macroangiopatias
A doença aterosclerótica manifesta-se pelo estreitamento do lúmen vascular das artérias devido à acumulação de gorduras e outras substâncias nas suas paredes. Estes depósitos vão dificultar o fluxo sanguíneo e diminuir o aporte de oxigénio aos tecidos facilitando a ocorrência de processos trombólicos. Estas alterações surgem com a idade, no entanto, segundo CASAS (1998:7) nos doentes diabéticos " (...) estas modificações adquirem certas características que as distinguem da arteriosclerose que se estabelece nas pessoas idosas, como, por exemplo:
1) Envolvimento predominante dos vasos tíbio-peroniais;
2) Menor envolvimento proximal com lesões menos extensas dos sectores aorto-ilíaco e fémuro-popliteu(...);
3) Menor envolvimento das artérias do pé (...);
4) Envolvimento mais frequente das artérias ilíaca interna e fémural profunda (...);
1.2) Microangiopatias
Em estudos recentes foram detectadas várias alterações da microcirculação, associadas à diabetes, que, no entanto, não evidenciam lesões oclusivas. Com efeito foram verificadas alterações do padrão morfológico dos capilares, evidenciando um padrão tortuoso e mesmo microaneurismático. Por outro lado verificou-se a existência de um espessamento da membrana capilar que parece "determinar uma perturbação das trocas de produtos metabólicos e nutrientes entre os capilares, o espaço intersticial e as células". (DUARTE et al.,1997 :282)
Estas alterações provocam diminuição de afluxo sanguíneo no nervo, e consequente hipóxia, que conduz à lesão neuropatica."
2 - Neuropatia
"A neuropatia diabética é um estado de lesão nervosa na qual o doente apresenta sintomas (dor, parestesias) ou em que se demonstra a presença dum déficit neurológico susceptível de conduzir a problemas (pé Insensível)".
A neuropatia será abordada com maior pormenor no ítem: "Pé diabético: Pé neuropático e pé neuroisquémico".
3 - Alterações imunológicas e infecção
A diabetes é um factor facilitador do agravamento das infecções, por um lado, e por outro a infecção causa descompensação da diabetes. É um facto que certas infecções surgem com maior frequência no diabético, sendo algumas quase específicas. As candidíases e as infecções a estafilococos cutâneos são muito frequentes. As infecções surgidas nestes doentes têm, em geral, um curso muito rápido e progressivo com a consequente destruição de tecidos. Segundo PEDRO e FERNANDES In DUARTE (1997:282) "(...) pequenas lesões tróficas infectadas dos dedos do pé progridem, em curto espaço de tempo, para infecções generalizadas do pé (fleimão) ou do membro, com celulites extensas, gangrena gasosa e quadros sépticos fulminantes que implicam tratamento emergente". Esta grande sensibilidade às infecções nos diabéticos é explicada pela alteração do sistema imunológico. No doente diabético a glicolisação dos anticorpos pode determinar uma menor eficácia dos mesmos.
Por outro lado, o diabético com neuropatia vê-se limitado nas suas defesas naturais, como por exemplo ao nível da pele. Como a sensação de dor é inexistente, ou diminuta, o doente pode não se aperceber de uma lesão pouco visível, como seja na planta do pé. As alterações vasculares, ao provocarem um menor aporte de oxigénio, vão facilitar a proliferação de infecções a bactérias anaeróbias. Além disso é frequente a colonização cutânea do pé por fungos, o que pode constituir uma porta de entrada para infecções muito graves. Segundo ASSAL (1994:343) "mais de 60% das lesões dos pés são consequência de micoses e pontos de fricção".
O enfermeiro é um elemento privilegiado na prevenção de algumas destas infecções. Assim a vacinação antitetânica é uma medida que deve ser aconselhada e administrada ao diabético, pois as pequenas feridas e ulcerações do pé são uma porta de entrada de eleição para os esporos tetânicos. É de salientar que estes se encontram no solo de quase todas as regiões do mundo. "
Carlos Mateus in
"O PÉ DIABÉTICO: uma revisão"
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